Ca aussi, c’est nouveau, et c’est le fruit de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.

La caisse d’assurance maladie pourra suspendre les indemnités journalières (I.J.) servies à un salarié en arrêt de travail dès qu’elle sera informée par le médecin contrôleur diligenté par l’employeur du caractère injustifié de cet arrêt.

L’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 modifie le paragraphe II de l’article L 315-1 du Code de la Sécurité Sociale afin de rendre automatique la suspension des I.J. lorsque, à l’issue d’une contre-visite médicale diligentée par l’employeur, le médecin contrôleur conclut au caractère injustifié de l’arrêt de travail.

Pour rappel, l’assuré bénéficiant d’un arrêt de travail peut faire l’objet d’une contre-visite par un médecin tiers à l’initiative de son employeur, lorsque celui-ci est tenu d’assurer une indemnisation complémentaire de la maladie (complément employeur par exemple) soit en vertu de l’article L 1226-1 du Code du travail, soit en application d’un texte conventionnel prévoyant expressément la possibilité d’une telle contre-visite.

C’est le cas des salariés de la distribution et du transport.

_{Un recours est en cours auprès du Conseil constitutionnel contre cette loi (2023-860 DC du 4-12-2023) et vise particulièrment cet article 63. Ses auteurs estiment notamment que ce texte pourrait porter atteinte au droit à la santé garanté par l’alinéa 11 du Préambule de la Constitution de 1946.}

Il faudra donc attendre que le Conseil Constitutionnel se prononce pour que cette loi rentre en application.

Suspension immédiate

Jusqu’à présent, le médecin contrôleur devait transmettre son rapport dans les 48 heures au service du contrôle médical de la caisse, à charge pour celui-ci soit de procéder à un nouvel examen de la situation de l’intéressé, soit de demander à la caisse de suspendre les indemnités.

Plusieurs modifications sont apportées à cette procédure.

Désormais, le médecin contrôleur doit adresser son rapport au service du contrôle médical dans le délai maximal de 72 heures (au lieu de 48 heures).

Il doit, si le rapport conclut à l’absence de justification de l’arrêt de travail ou de sa durée, informer en parallèle la caisse d’assurance maladie qui suspend le versement des indemnités.

Cette suspension sera effective dès que l’assuré est informé de cette décision. La suspension n’est donc plus décidée sur avis du service médical, mais directement au vu du rapport du médecin contrôleur par la caisse.

Si le médecin contrôleur a estimé que l’arrêt de travail est justifié mais pour une durée inférieure à celle fixée par le médecin traitant de l’assuré, la suspension des I.J. prend effet à l’échéance de la durée retenue par le médecin contrôleur.

Si la situation de l’assuré doit être réexaminée

Le service médical de l’assurance maladie peut toujours, au vu du rapport, décider de procéder à un nouvel examen de la situation de l’assuré.

Il est précisé qu’un nouvel examen est obligatoire lorsque l’arrêt est en lien avec une affection de longue durée.

Le service des I.J. n’est pas suspendu dans l’attente de la décision du service médical de la caisse.

Il est aussi possible pour l’assuré de demander à son organisme de prise en charge (en général la CPAM) de saisir ce service pour un nouvel examen de sa situation mais la loi ne prévoit pas le maintien des I.J. dans ce cas.

Lorsque le rapport du médecin contrôleur fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen médical de l’assuré, le service du contrôle médical de l’assurance maladie ne peut demander la suspension du versement des I.J. après un nouvel examen de la situation de l’assuré.