Nom du délégué :

Prenom :

Email du délégué (pour recevoir la note de frais) :

Agence de rattachement :

Matricule :

Date du déplacement :

Objet du déplacement (Maxi 20 caractères) :

Nombre de repas :

Prix total de tous les repas :

Total à payer (repas) :

Nombre de transport(s) :

Prix total de tous les frais de transport :

Total à payer (transport) :

Nombre de nuitée(s) d'hôtel :

Prix total de toutes les nuitées :

Total à payer (hotel) :

Nombre de kilomètres parcourus (Prise en charge IK) Nombre de kilomètres :

Nombre de péage(s) payé(s) :

Prix total des péages :

Total à payer (Péages) :

Nombre de parking(s) payé(s) :

Prix total des parkings payés :

Total à payer (Parking) :

Nombre de prestations 'autres' à facturer :

Prix total des autres prestations :

Précisez la nature des autres prestations :

Total à payer (Autre) :

Sous Total hors IK :

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